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INSCRIPCION


Capítulo de arte y diseño textil - Galería Espacio Alterno
Asociación de egresados de la Universidad de los Andes
UNIANDINOS

 

No. de inscripción

 

Uso exclusivo de UNIANDINOS

Fecha de inscripción

D M A

 

 

 

 

 

Datos del participante

Nombre:
Documento de identificación: C.C.       C.E.    Otro Cual:
Número:                                                    De:
Dirección
Ciudad:                                                     Departamento
EMail:
Teléfono residencia:                                                                   Otro:
Celular

Firma del Participante

 

__________________________________________

C.C.

Con la firma de la presente solicitud declaro expresamente que he leído y acepto las condiciones generales de la convocaroria así como también los requisitos

 

Información sobre las obras inscritas

Obra inscrita No. 1

Título:                                                                                            Técnica:
Dimensiones:                                                                              Año de elaboración:
Número:                                                    De:
Síntesis de la obra:
f
f
f

Obra inscrita No. 2

Título:                                                                                            Técnica:
Dimensiones:                                                                              Año de elaboración:
Número:                                                    De:
Síntesis de la obra:
f
f
f

Material visual anexo. (Seleccione el medio utilizado)

Diapositivas  ___                    Video ___                         CD  ___                        Fotopapel   ___

 

               Otro   ___                   Especifique  __________________________________________________